GRAVIDEZ ECTÓPICA: LAPAROSCOPIA É A VIA PREFERENCIAL PARA O TRATAMENTO DA GRAVIDEZ TUBÁRIA

Um sangramento vaginal durante a gravidez nem sempre é motivo para preocupação. Em algumas situações, o sangue é até normal e pode representar só a implantação do embrião ou o descolamento do saco gestacional, que está se moldando ao útero. Mas é bom a futura mamãe ficar atenta aos sintomas associados. Caso o sangramento seja acompanhado por forte cólica, sensibilidade nos seios, dor lombar, náusea e dor no baixo abdômen ou região pélvica, pode ser que o óvulo fertilizado tenha se desenvolvido fora do útero, resultando em um gravidez “fora do lugar”.

Apesar do nome quase desconhecido, a chamada gestação ectópica não é uma ocorrência incomum. Sua incidência tem aumentado ao longo das duas últimas décadas representando cerca de 2% do número total de gestações e é, atualmente, a principal causa de morte materna no primeiro trimestre da gravidez. Na maioria das vezes, ocorre em uma tuba uterina, mas, em raras ocasiões, a gravidez também pode se desenvolver no ovário, no colo do útero, ou ligada à superfície de um órgão próximo.

A obstrução ou estreitamento de uma trompa de falópio que impede o óvulo fertilizado de passar através da trompa até o útero pode acontecer por vários motivos. Na maioria das vezes, é resultado de uma inflamação e cicatrização de infecção pélvica. Outras causas menos comuns incluem infecções abdominais como apendicite, tumores pélvicos, e formação de tecido fibroso de cicatrização após cirurgia abdominal. Infelizmente, uma gravidez ectópica não é viável. De fato, é uma condição médica que pode ter complicações sérias. Pode ser fatal para a mãe, a menos que seja prontamente tratada.

Diagnóstico precoce reduz mortalidade materna

É indispensável que o diagnóstico de gravidez ectópica seja realizado antes da ruptura tubária. Dessa forma, o tratamento deixa de ser feito numa situação de emergência e pode se optar por condutas conservadoras, como a laparoscopia com salpingostomia, o tratamento medicamentoso com metotrexate (MTX) e a conduta expectante. A associação de diagnóstico precoce e a conduta antes da ruptura tubária reduz de forma espantosa a mortalidade materna ocasionada pela gravidez ectópica.

Um exame pélvico identifica facilmente esse tipo de gravidez. A constatação acontece quando observado um inchaço em um lado da pelve ao fazer exame de toque, e os movimentos do útero ou ovários durante esse exame podem causar dor. Caso seja constatada a gestação ectópica, a mulher será hospitalizada imediatamente para tratamento clinico medicamentoso ou cirurgia.

Laparoscopia é o tratamento mais indicado

A cirurgia é a conduta padrão no tratamento da gravidez ectópica. A laparotomia deve ser realizada nos casos de ruptura tubária com instabilidade hemodinâmica; nas outras situações, a via preferencial é a laparoscópica, por inúmeras vantagens – entre elas, menor tempo de internação, recuperação mais rápida e menores custos. A utilização de pinças e tesouras cirúrgicas especialmente desenvolvidas para esta cirurgia permite uma manipulação das estruturas sem causar danos teciduais importantes, impedindo-se assim a formação de aderências e suas consequências.

A grande controvérsia atual sobre o tratamento cirúrgico nas pacientes desejosas de preservar o futuro reprodutivo é entre a cirurgia radical (salpingectomia) e a cirurgia conservadora (salpingostomia).

Salpingectomia: A trompa é pinçada e a mesossalpinge reparada pinças laparoscópica e utiliza-se o bipolar para coagular, depois corta-se com tesoura laparoscópica. Outra alternativa é a utilização de um laço (Endoloop). A trompa é retirada por um dos orifícios da laparoscopia, sem necessidade de corte.  A área é examinada cuidadosamente para se assegurar a hemostasia, ou seja, a suspensão da hermorragia. Está indicada nas pacientes que não desejam ter mais filhos, nos casos de lesão tubárea irreparável, nas tentativas de salpingostomia com sangramento persistente, quando ocorre recidiva de gravidez ectópica na mesma tuba e quando os níveis da B-hCG são muito elevados.

Salpingostomia: com uma agulha monopolar, faz-se uma incisão linear na linha anti-salpingética na gravidez, que é removida da trompa. Uma vez removida completamente, obtêm-se hemostasia com cautério monopolar ou bipolar. A trompa não é suturada, mas é deixada aberta para fechar-se espontaneamente. Está indicada nos casos em que se pretende preservar a fertilidade. A salpingostomia em comparação com a salpingectomia procura manter a integridade da tuba e, deste modo, a capacidade reprodutiva. Um dos riscos da cirurgia conservadora é a persistência de tecido trofoblástico, portanto, é importante, no pós-operatório, acompanhar a evolução dos níveis de B-hCG.

Fonte- ginecologista Joji Ueno (CRM-48.486), doutor em medicina pela Faculdade de Medicina da USP, responsável pelo setor de Histeroscopia Ambulatorial do Hospital Sírio Libanês e Diretor na Clínica Gera (www.clinicagera.com.br)

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